TİREBOLU KIZ ANADOLU  İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜ'NE

                                                                                  Tirebolu

         Velisi bulunduğum pansiyonunuz öğrencilerinden  ......... numaralı  odada kalmakta olan  ...........................................      adlı öğrencinizin   ............................. tarihinde/tarihleri aralığında evci izinli sayılmasını ve  bu izni aşağıda belirttiğim adreste geçirmesini istiyorum.

                 Gereğini bilgilerinize arz ederim.

                                                                                                                                                                                                                                                                 Veli Adı ve Soyadı:

                                                                                                                                                                                                                                                                      İmzası:

İZİNİNİ GEÇİRECEĞİ ADRES:

TELEFON:

EVCİ İZİN NEDENİ: